Definição e Classificação do TRALI (Tipo I e II)
1. DEFINIÇÃO DE TRALI – CONCEITO ATUALIZADO
TRALI é uma síndrome clínica pulmonar aguda não cardiogênica que ocorre em associação temporal com uma transfusão, caracterizada por:
Início abrupto de hipoxemia
Infiltrado pulmonar bilateral não explicado por sobrecarga ou disfunção cardíaca
Ocorre dentro de 6 horas após a administração de sangue ou hemocomponentes
Segundo o consenso internacional da Canadian Consensus Conference on TRALI (2019) e a ISBT (2021):
“TRALI é uma lesão pulmonar aguda associada à transfusão, manifestada por edema pulmonar não cardiogênico, que surge dentro de 6 horas após a transfusão, em pacientes com ou sem fatores de risco para lesão pulmonar.”
2. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS INTERNACIONAIS
Critérios clínicos para TRALI – Adaptados da Berlin Definition para SDRA:
Início agudo (≤ 6h da transfusão)
Hipoxemia documentada:
PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg
ou SatO₂ < 90% em ar ambiente
Infiltrado alveolar bilateral ao RX de tórax ou TC
Ausência de evidência objetiva de sobrecarga volêmica ou disfunção cardíaca
Exclusão de outras causas plausíveis de edema pulmonar
3. CLASSIFICAÇÃO DE TRALI – TIPO I E TIPO II (ISBT 2021)
A nova classificação introduzida pela ISBT visa distinguir os eventos isolados daqueles que ocorrem em pacientes com doença pulmonar pré-existente ou lesão inflamatória ativa.
TRALI Tipo I – Clássico (puro)
| Critério | Detalhes |
|---|---|
| Paciente sem fatores de risco prévios para lesão pulmonar | Não há sepse, trauma, ventilação invasiva, etc. |
| Início ≤ 6h da transfusão | Sintomas respiratórios agudos |
| Edema pulmonar não cardiogênico documentado | Infiltrado bilateral, sem cardiomegalia |
| Exclusão de outras causas | Necessário descartar pneumonia, TEP, TACO |
TRALI Tipo II – Modificado (composto)
| Critério | Detalhes |
|---|---|
| Paciente com fatores predisponentes de lesão pulmonar aguda (ex: sepse, cirurgia, trauma, pancreatite, aspiração) | Condição basal crítica ou instável |
| Estabilidade respiratória documentada nas 12h pré-transfusão | Estava estável antes do evento |
| Deterioração aguda após transfusão | Reversão de melhora clínica ou súbita descompensação |
| Impossibilidade de explicar o evento apenas pelo quadro clínico prévio | Deve ser interpretado como multifatorial, mas a transfusão é considerada gatilho |
💡 Importante: A diferenciação entre TRALI tipo I e II não altera o tratamento imediato, mas impacta a investigação laboratorial e a hemovigilância.
4. MODELO FISIOPATOLOGICO – TWO HIT MODEL
A fisiopatologia do TRALI é explicada por um modelo em dois tempos (“two-hit”):
Primeiro Hit (predisposição)
Ativação endotelial e de neutrófilos causada por fatores clínicos do paciente (ex: sepse, cirurgia, trauma)
Segundo Hit (transfusão)
Transfusão de hemocomponente contendo:
Anticorpos anti-HLA classe I ou II
Anticorpos anti-HNA (neutrofílicos)
Substâncias bioativas acumuladas no plasma (citocinas, lipídios)
Essa combinação resulta em:
Ativação e sequestro de neutrófilos no leito capilar pulmonar
Aumento da permeabilidade endotelial
Formação de edema alveolar proteico
Lesão pulmonar aguda → quadro clínico de SDRA
5. PERFIL DOS HEMOCOMPONENTES ASSOCIADOS AO TRALI
| Componente | Risco relativo |
|---|---|
| Plasma fresco congelado | Elevado |
| Concentrado de plaquetas (principalmente por aférese) | Elevado |
| Concentrado de hemácias | Baixo/moderado (especialmente se leucorreduzido) |
| Crioprecipitado | Muito baixo |
Doadores mulheres multíparas são mais frequentemente implicadas na origem dos casos de TRALI por presença de anticorpos anti-HLA adquiridos na gestação.
6. CRITÉRIOS DIFERENCIAIS TRALI X TACO – QUADRO COMPARATIVO SINTÉTICO
| Característica | TRALI | TACO |
|---|---|---|
| Mecanismo | Lesão imunomediada | Sobrecarga volêmica |
| Hipoxemia | Grave | Moderada a grave |
| PA | Normal ou baixa | Elevada |
| RX de tórax | Infiltrado bilateral alveolar | Congestão vascular, cardiomegalia |
| BNP | Normal ou discretamente ↑ | Aumentado (> 500 pg/mL) |
| Resposta a diurético | Ausente | Rápida |
| Febre | Comum | Rara |
| Anticorpos anti-HLA/HNA | Positivos em até 80% | Ausentes |
7. CONCLUSÃO
TRALI é a principal causa imunomediada de morte associada à transfusão.
Pode ocorrer mesmo em pacientes saudáveis (Tipo I), ou atuar como gatilho de descompensação em pacientes críticos (Tipo II).
A diferenciação com TACO é essencial para conduta adequada e notificação.
A nova classificação ISBT de TRALI melhora a compreensão clínica e fortalece a vigilância.
8. REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
Popovsky MA. Transfusion Reactions, AABB, 4ª Edição
ISBT. Definitions and Classification of TRALI – Consensus Document 2021
Roback JD et al. Technical Manual, AABB, 20ª Edição
SHOT Annual Reports – UK 2022
Vlaar APJ, Juffermans NP. TRALI Review. Blood, 2013
Toy P, Gajic O et al. TRALI Consensus Definitions. Crit Care Med, 2019
ANVISA. Boletins de Hemovigilância 2022