Diagnóstico Diferencial TRALI/TACO

Diagnóstico Diferencial entre TACO e TRALI

(do primeiro sinal clínico no ambulatório ao desfecho em UTI avançada)

Quando um paciente começa a sentir desconforto respiratório durante ou logo após uma transfusão, o clínico precisa decidir rapidamente se está diante de sobrecarga circulatória (TACO) ou de lesão pulmonar aguda imunoinflamatória (TRALI). A diferença não é meramente acadêmica: diurético e restrição hídrica salvam vidas no TACO, mas podem agravar um TRALI que exige suporte ventilatório protetor. O raciocínio diferencial começa antes mesmo de qualquer raio-X ou marcador laboratorial, baseando-se em três eixos: perfil do receptor, características iniciais dos sinais vitais e resposta às primeiras manobras simples.

1. No ambulatório, minutos após o pródromo
   Pacientes idosos, com insuficiência cardíaca (IC) conhecida, fração de ejeção preservada, doença renal crónica ou já positivos em balanço hídrico são quase sinônimos de risco para TACO. Se a dispneia vier acompanhada de elevação súbita da pressão arterial, taquicardia > 100 bpm, ingurgitamento jugular ou S3 audível, o clínico já deve suspeitar de sobrecarga — mesmo antes de auscultar estertores. Em contrapartida, um adulto jovem séptico, sem história cardiológica, que apresenta febre baixa, hipotensão discreta e sudorese durante a transfusão, enquadra-se mais no padrão TRALI.

2. Primeiro contato hospitalar, ainda sem exames
   O tempo de início ajuda: TACO costuma manifestar-se durante a infusão ou nas 12 h seguintes; TRALI raramente aparece depois de 6 h. O posicionamento do paciente também auxilia: ortopneia dramática que melhora ao sentar favorece TACO; TRALI evolui com hipoxemia persistente, independente da posição. Ambos podem exibir estertores bibasais, mas apenas o TACO apresenta crepitações grossas sincrônicas ao aumento da pressão arterial.

3. Após a radiografia e os primeiros exames-chave
   A radiografia de tórax tipicamente mostra cardiomegalia, cefalização vascular e linhas Kerley B no TACO, enquanto o TRALI exibe infiltrado alveolar difuso com silhueta cardíaca normal. A gasometria revela hipoxemia em ambos, mas o TRALI costuma cursar com PaO₂/FiO₂ < 200, enquanto o TACO muitas vezes mantém relação > 200 se for detectado precocemente. Biomarcadores natriuréticos iluminam o quadro: BNP > 1500 pg/mL ou NT-proBNP > 8000 pg/mL (ou relação pré/pós-transfusão > 1,5) praticamente selam o diagnóstico de TACO; valores normais, embora não excluam, apontam para TRALI ou outra causa.

4. Monitorização avançada e passagem à terapia intensiva
   Cateter de artéria pulmonar ou PiCCO® medem PCWP e EVLWI, confirmando a fisiologia: PCWP > 18 mmHg e EVLWI > 15 mL kg⁻¹ definem edema hidrostático (TACO); PCWP normal com EVLWI alto sugere permeabilidade alveolar (TRALI). A resposta clínica é o veredito final: TACO costuma melhorar rapidamente após furosemida e posição sentada; TRALI piora ou não se altera e requer PEEP crescentes e, por vezes, pronação ou ECMO.

5. Desfecho esperado
   A mortalidade do TACO depende sobretudo da reversibilidade do balanço hídrico e do débito cardíaco; cruza 70 % se EVLWI ultrapassar 20 mL kg⁻¹ e a hipoxemia permanecer refratária. No TRALI, o ponto de não-retorno é PaO₂/FiO₂ < 80, PEEP > 16 cmH₂O e necessidade de vasopressor por > 2 h — marco que traduz dano alveolar difuso irreversível.

Tabelas comparativas e protocolos objetivos

Protocolo rápido “3-Etapas” no serviço de urgência

(Caso BN P não disponível, eco beira-leito para função VE e congestão IVC substitui etapa 3.)

Glossário – explicando siglas para leigos

Referências 

1. Exploring Post-Transfusion Pulmonary Edema: Differentiating TACO from TRALI. Core T Vasa. 2024. e-coretvasa.cz

2. Semple JW et al. TACO and TRALI: pathophysiology and prevention. Blood 2019;133:1840-53. Ash Publications

3. Soni L et al. Mortality-associated risk factors in TACO. Vox Sang 2024;119:996-1000. PubMed

4. Roubinian NH et al. Natriuretic peptides in TACO vs TRALI. Crit Care 2024;28:194. NCBI

5. Tagami T et al. EVLWI thresholds in pulmonary edema. Crit Care 2018;22:142. Wiley Online Library

6. SHOT Bite No 11: Respiratory symptoms during transfusion. 2020. Serious Hazards of Transfusion

7. BSH. Guideline on investigation and management of acute transfusion reactions. Br J Haematol 2023. Wiley Online Library

Resumo final: diante de dispneia pós-transfusional, recordar o contexto clínico, examinar sinais de congestão, testar diurético, apoiar-se em Rx e BNP para decidir. Procedendo em três etapas — clínica, teste terapêutico e confirmação simples — o médico reduz a incerteza, escalona o tratamento correto e evita os desfechos fatais que decorrem de manejar TRALI como TACO ou vice-versa.