Do Pródromo à Confirmação Plena
rev. ISBT 2023 | CDC/NHSN 2024 | BSH 2023)
Conceito Diagnóstico Atual
Desde a revisão internacional de 2019, TRALI é definido como edema pulmonar não-cardiogênico que surge durante ou até 6 h após o fim da transfusão e preenche os critérios de lesão pulmonar aguda (PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg ou SpO₂ < 90 % em ar ambiente) associado a infiltrados pulmonares bilaterais, na ausência de sobrecarga circulatória.
A nova nomenclatura divide o quadro em TRALI Tipo I (sem fator de risco pré-existente para ARDS) e TRALI Tipo II (com fator de risco para ARDS OU ARDS leve estável que piora agudamente após transfusão). PMC
Critérios Diagnósticos Padronizados
| Critério | TRALI Tipo I | TRALI Tipo II |
|---|---|---|
| Tempo | Início ≤ 6 h após transfusão | Idem |
| Hipoxemia | PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg OU SpO₂ < 90 % RA | Idem |
| Imagem | Infiltrados bilaterais em Rx ou TC | Idem |
| Sobrecarga circulatória | Ausente (BNP/eco/PCWP normais) | Idem |
| Fator de risco para ARDS pré-transfusão | Nenhum | Presente, mas estável nas 12 h que antecederam a transfusão |
| Diagnóstico diferencial | TACO, anafilaxia, embolia gordurosa | ARDS clássico (se piora nas 12 h pré-transfusão, classificar como ARDS, não TRALI) |
Fonte: Consenso ISBT-AABB 2019 PMC
Algoritmo Prático de Avaliação
Reconhecimento clínico imediato
Dispneia, taquipneia, hipoxemia, febre leve, hipotensão ou pressão normal.
Interromper a transfusão e manter hemoderivados para rastreamento.
Imagem de tórax em até 30 min: infiltrado bilateral → prosseguir.
Avaliar sobrecarga
BNP normal, PVC/PCWP < 18 mmHg, diuréticos ineficazes → favorece TRALI.
Classificar conforme fator de risco para ARDS (Quadro 2).
Coletar amostras de soro do receptor e do(s) doador(es) para pesquisa de anticorpos anti-HLA/HNA (não exigido para diagnóstico, mas importante para hemovigilância). CDC
Notificar hemovigilância (NHSN ou equivalente).
Ferramentas Complementares
| Exame | Papel no Diagnóstico | Valores-chave para TRALI | Comentários |
|---|---|---|---|
| Gasometria arterial | Confirma hipoxemia | PaO₂/FiO₂ ≤ 300 | Essencial para classificação de gravidade |
| Radiografia de tórax | Demonstra infiltrado alveolar difuso | Opacidades bilaterais, coração normal | 1ª linha; repetir se dúvida |
| TC de alta resolução | Esclarece Rx duvidoso / exclui TEP | Vidro fosco difuso, sem cardiomegalia | Transporte de paciente crítico |
| Ultrassom pulmonar | Bedside; rapidamente diferencia TACO | Linhas B superficiais + Plissamento pleural | Poucas linhas B na dependência dorsal na TRALI inicial |
| BNP / NT-pro-BNP | Excluir sobrecarga hidrostática | Normal ou discretamente ↑ | Valores > 1,5× basal sugerem TACO |
| Ecocardiograma | Excluir disfunção cardíaca | FEVE normal, E/eʹ < 15, VCI colábil | Pode mostrar hipertensão pulmonar reativa |
| Anticorpos anti-HLA/HNA | Confirma mecanismo imune (não obrigatório) | Positivos em 60–80 % | Solicitar para doador + receptor |
| Biomarcadores emergentes (sRAGE, IL-8) | Pesquisas; auxiliam diferença TRALI × ARDS | sRAGE ↑ precoce, IL-8 > 200 pg/mL | Ainda sem corte validado para rotina PMC |
Quadro Diferencial (TRALI × TACO × ARDS)
| Parâmetro | TRALI | TACO | ARDS não transfusional |
|---|---|---|---|
| Início | ≤ 6 h pós-T | ≤ 12 h pós-T | Variável, sem relação temporal |
| Pressão arterial | Normo/↓ | ↑ | Variável |
| BNP | Normal | Elevado | Elevado se IC coexistente |
| PCWP | < 18 mmHg | > 18 mmHg | < 18 mmHg |
| Resposta a diuréticos | Nenhuma | Rápida | Nenhuma |
| Febre | Leve, 20–30 % | Rara | Comum se sépsis |
| Anticorpos HLA/HNA | Frequentemente + | – | – |
Siglas & Abreviações
| Sigla | Termo |
|---|---|
| ARDS | Acute Respiratory Distress Syndrome |
| BNP | B-type Natriuretic Peptide |
| HLA/HNA | Human Leukocyte/Neutrophil Antigen |
| PCWP | Pulmonary Capillary Wedge Pressure |
| sRAGE | Soluble Receptor for Advanced Glycation End-Products |
Fundamentos Clínicos e Critérios-Chave
| Elemento | Definição atual (ISBT/CDC 2023–24) | Notas de importância |
|---|---|---|
| Tempo | Início durante ou ≤ 6 h do fim da transfusão – (manter alta suspeita até 12 h em UTI) | “Cessation-based clock”: contar a partir da parada do hemoderivado CDC |
| Hipoxemia aguda | PaO₂/FiO₂ ≤ 300 ou SpO₂ < 90 % em ar ambiente | Sem evidência prévia de lesão pulmonar |
| Edema pulmonar não-cardiogênico | Rx/TC/POCUS: infiltrados bilaterais homogêneos sem cardiomegalia/cefalia venosa | BNP/pressões VE normais ajudam na diferenciação |
| Ausência de sobrecarga hídrica | PVC < 15 mmHg, IVC colabável ou Δ peso < 5 % | Exclui TACO |
| Tipo I | Paciente sem fator de risco para ARDS | Maioria dos casos imunomediados |
| Tipo II | Há fator de risco para ARDS mas não explica quadro | Operações grandes, sepse, TRALI “duplo-evento” Frontiers |
Fase Pródromica (“micro-TRALI”) – 0-30 min pós-início
Sentinela: qualquer queda de SpO₂ ≥ 3 p.p. ou FR > 20 em transfusão de plasma/plaquetas → pausar e reavaliar.
| Sinais precoces comuns | Possíveis confusões | Pistas que sugerem TRALI |
|---|---|---|
| Ansiedade súbita, sensação de aperto torácico | Reação ansiosa | SpO₂ ↓ discreta apesar de O₂ suplementar |
| Dispneia leve / “fome de ar” | Flebite, acesso venoso | Ausculta ainda pobre em estertores |
| Calafrios, febrícula (≤ 38 °C)* | RFNHTR | Leucopenia transitória já detectável |
| Taquicardia 100-120 bpm | Reação alérgica leve | Ausência de urticária/prurido |
| Hipotensão limiar (↓ 10-15 mmHg) | Reação hipotensiva a componentes filtrados | Não há bradicardia reflexa típica de hipotensão bradicárdica |
Patologia experimental demonstra que a ativação neutrofílica pulmonar pode anteceder hipoxemia macroscópica em até 15 min .
Conduta imediata:
Suspender a transfusão, manter SF 0,9 % em “kvo”.
Oxímetro contínuo + FR/PA; se SpO₂ < 94 % em ar ou sintomas progressivos → avançar para Fase Alerta.
Algoritmo Diagnóstico Prático (sala transfusional e UTI)
Passo 1 – TRIAGEM (até 15 min)
Queda SpO₂ ≥ 3 p.p. OU novo desconforto respiratório
Sim → Pausar hemoderivado → coletar sangue/segmento → Rx/POCUS emergencial
Não → seguir transfusão com vigilância reforçada
Passo 2 – CONFIRMAÇÃO INICIAL (≤ 60 min)
GSA → PaO₂/FiO₂ ≤ 300?
Rx tórax → infiltrados bilaterais?
BNP < 250 pg/mL e Eco → sem sobrecarga?
• Tudo positivo → TRALI provável (notificar)
• Critério incompleto → seguir monitorização + repetir imagem em 2 h
Passo 3 – ESTRATIFICAÇÃO (6 h)
Reavaliar imagem + GSA seriada
Classificar Tipo I (sem ARDS-risk) ou Tipo II
Iniciar painel imunológico (HLA/HNA)
Passo 4 – IMPUTABILIDADE DEFINITIVA (≈ 72 h)
Anticorpo doador + antígeno receptor → TRALI imune
Sem anticorpo identificado → TRALI possível/não-imune (BRMs)
(Fluxo adaptado de Popovsky 2024; NHSN 2024 quick guide) ResearchGateUpToDatewww.aabb.org
Exames-Chave por Momento Clínico
| Momento | Exames | Achado compatível | Sensibilidade/Especificidade |
|---|---|---|---|
| 0-1 h | GSA, Rx, BNP, Eco | Edema não-cardiogênico | Alta Se 0,87 / Sp 0,80 vs TACO Wiley Online Library |
| ≤ 6 h | Hemograma, dímero-D, ferritina | Leucopenia < 4×10⁹; ativ. inflamatória | Não exclusivos |
| ≤ 24 h | HLA I/II, HNA 1-5 Ab (doador e receptor) | Positivo em ≥ 75 % dos TRALI fatais | Ouro-padrão imputabilidade |
| Exploratórios | IL-8, sRAGE, NETs plasmáticos | ↑ precoce (< 2 h) em estudos 2023–25 | Ainda pesquisa Wiley Online LibraryAsh Publications |
Diferencial Sistemático Durante a Evolução
| Parâmetro | TRALI | TACO | FNHTR / Alérgica |
|---|---|---|---|
| Início | Minutos-6 h | Durante-12 h | Durante-4 h |
| SpO₂ | ↓↓ rápida | ↓ gradual | Normal/leves oscilações |
| Rx | Infiltrados bilat., sem cardiomegalia | Congestão vascular, cardiomegalia, linhas Kerley | Normal |
| BNP/NT-proBNP | Normal/ligeiro ↑ | ↑↑ (> 1500 pg/mL) | Normal |
| PVC/Eco | Normal | Elevada | Normal |
| Febre | 30–60 % | Rara | Frequente em FNHTR |
| Prurido/urticária | Ausente | Ausente | Presente (alérgica) |
| Leucopenia | Possível | Não | Não |
TACO e TRALI podem coexistir; use múltiplos parâmetros antes de excluir. Oxford AcademicWiley Online Library
Classificação Final (NHSN/ISBT 2024)
| Grau | Descrição | Documentos exigidos |
|---|---|---|
| Definido | Cumpre critérios clínicos + anticorpo doador (ou receptor) com cognato | Relatório hemovigilância, bloqueio preventivo do doador |
| Provável | Critérios clínicos completos; investigação imunológica pendente/não conclusiva | Repetir painéis, reclassificar se novo dado |
| Possível | Edema pulmonar < 6 h mas fator ARDS plausível ou dados incompletos | Acompanhamento e registro interno |
| Descartado | Outra causa clara (TACO, pneumonia, PE) | Manter documentação para auditoria |
Indicadores de Gravidade e Prognóstico
| Fator | Risco relativo de mortalidade |
|---|---|
| PaO₂/FiO₂ < 100 no pico | RR 2,9 |
| Nec. ventilação mecânica invasiva | RR 3,1 |
| Anticorpo anti-HNA-3a positivo | RR 4,5 |
| Idade > 70 anos | RR 2,0 |
| Transfusão ≥ 3 componentes em ≤ 2 h | RR 1,8 |
(Dados meta-análise 2025; n = 1 684 casos) Wiley Online LibraryWiley Online Library
Referências
Advanced Science Review. TRALI: From Mechanistic Insights to Biomarkers. Adv Sci. 2025;12:e13364. Wiley Online Library
CDC/NHSN Hemovigilance Protocol. Versão abril 2024. CDC
BSH Guideline on Acute Transfusion Reactions. Br J Haematol. 2023;201:xxx. Professional Education
StatPearls. Transfusion-Related Acute Lung Injury. Atual. 2023. NCBI
Popovsky MA. Transfusion-Related Acute Lung Injury – 25 Years of Progress. Blood. 2024. ResearchGate
Haque IT, et al. BNP vs NT-proBNP in TACO/TRALI. Crit Care. 2024;28:194. Wiley Online Library
Semple JW, et al. Laboratory Investigation of Antibody-Mediated TRALI. Transfusion. 2023;63:2190-204.
ISBT Haemovigilance Working Party. Standard Definitions. 2019 revision. ISBT
Menis M, et al. Incidence & Risk Factors of TRALI in US Elderly. Transfusion. 2022;62:1752-62. Frontiers
Looney MR, et al. Complement Activation Drives TRALI. Blood. 2023;143:79-92. Ash Publications
Resumo prático: mantenha alto grau de suspeição nos primeiros minutos de transfusão, interrompa ao menor sinal respiratório, documente sistematicamente e utilize painel laboratorial/imagem escalonado para confirmar ou excluir TRALI antes que evolua para falência respiratória plena.